사고와 보상 — 손해율이라는 성적표

한 줄 요약

보험금 지급은 접수·심사·지급의 절차이고, 그 결과가 손해율과 합산비율이라는 성적표로 집계되며, 재보험이 큰 손해를 나누고 사기 탐지가 새는 돈을 막는다.

왜 이 지식이 필요한가

보험사의 IT 요구사항 중 절반은 보상 쪽에서 옵니다. "접수 뒤 3영업일 안에 심사 배정", "지급 지연이자 자동 계산", "손해율 대시보드를 상품·담보·채널별로", "SIU 의뢰 룰 추가". 이 말들이 어디서 왔는지 모르면 화면을 만들 수는 있어도 왜 그 필드가 필요한지, 어떤 숫자가 틀리면 사고인지 알 수 없습니다.

접수·심사·지급

접수(Notice)     사고를 알린다. 청구서·진단서·영수증이 붙는다. 접수일이 이후 모든 기한의 기준이다.심사(Adjusting)  약관상 보상 대상인가, 면책은 아닌가, 금액은 얼마인가. 필요하면 현장 조사·의료 자문.지급(Payment)    결정된 금액을 수취 계좌로 보낸다. 약관이 정한 기한을 넘기면 지연이자가 붙는다.부지급(Denial)   면책·고지의무 위반·보상 범위 밖. 사유를 통지해야 하고 고객은 이의를 제기할 수 있다.

심사 중인 건에는 개별추산액(case reserve)을 잡습니다. 얼마가 나갈지 심사자가 추정한 금액입니다. 아직 지급하지 않았지만 회사 입장에서는 이미 발생한 손해이고, 손해율 계산의 분자에 들어갑니다.

손해율과 합산비율

손해율      = 발생손해액 ÷ 경과보험료사업비율    = 사업비 ÷ 경과보험료   (기준을 수입보험료로 잡는 방식도 있다)합산비율    = 손해율 + 사업비율

경과보험료는 이번 기간에 "번" 보험료입니다. 1년치를 선납받아도 이번 분기에 번 것은 3개월치뿐입니다. 발생손해액은 지급액에 아직 지급하지 않은 추산액을 더하고, 이미 잡아 둔 추산액이 바뀐 만큼을 조정한 값입니다. 합산비율이 100% 를 넘으면 보험 영업 자체로는 적자라는 뜻이고, 자산 운용 수익으로 메워야 합니다. 요율 인상·인수 기준 강화·판매 중단은 이 숫자에서 결정됩니다.

이 숫자가 집계되는 축이 많습니다. 상품·담보·채널·지역·사고연도. 정보계에서 가장 무거운 집계이고, 분모와 분자의 기간 정의가 어긋나면 손해율이 1%p 씩 움직입니다. "사고 기준" 인지 "보고 기준" 인지, "경과" 인지 "수입" 인지를 요구사항에서 반드시 확인해야 합니다.

재보험

한 회사가 감당하기 어려운 큰 손해(대형 화재, 태풍, 항공기 사고)는 재보험으로 나눕니다. 원수사가 보험료의 일부를 재보험사에 내고, 손해가 나면 그 비율만큼 또는 일정 금액을 넘는 부분을 재보험사가 냅니다. 비례 방식(보험료와 손해를 같은 비율로 나눔)과 비비례 방식(일정 금액을 넘는 초과분만 재보험사가 부담)이 있습니다. IT 에는 "청구마다 출재 비율과 회수 예정액을 계산해 재보험사와 대사하라" 로 내려옵니다. 손해율도 출재 전(gross)과 출재 후(net)로 따로 봅니다.

사기 탐지

보험사기는 손해율을 조용히 밀어 올립니다. 대표적인 패턴은 가입 직후 청구, 특정 병원·정비소에 집중된 고액 청구, 서로 다른 계약인데 같은 수취 계좌·연락처·주소를 쓰는 청구, 단기간 다수 가입 뒤 청구입니다. 룰 기반 탐지는 이런 패턴을 점수화해 조사 조직(SIU)에 의뢰합니다. 룰은 결론이 아니라 근거이고, 부지급 결정은 조사 결과로만 합니다. 고객에게 근거 없이 "사기 의심" 을 말하는 것은 그 자체가 민원과 법적 문제가 됩니다.

실무에서 진짜 중요한 것

첫째, 접수일이 모든 기한의 기준입니다. 접수일이 잘못 찍히면 지급 기한·지연이자·처리 기간 통계가 전부 틀립니다.

둘째, 미결 건은 0 원이 아닙니다. 추산액이 없으면 손해율이 좋아 보이고, 그 착시는 다음 분기에 한꺼번에 터집니다.

셋째, 집계의 기간 정의를 요구사항에서 못 박으세요. 사고 기준·보고 기준, 경과·수입은 다른 숫자입니다.

다음 실습에서 계약·청구 데이터로 상품·분기별 손해율과 합산비율을 계산하고, 세 가지 사기 패턴을 찾아 조사 의뢰 목록을 만듭니다.