손해율 분석과 이상 청구 탐지

목표

계약과 청구 데이터에서 상품·분기별 손해율과 합산비율을 계산하고, 계약 직후 청구·특정 병원 집중·수취 계좌 공유 세 가지 이상 징후를 찾아 조사 의뢰 목록을 만듭니다.

왜 중요한가

손해보험의 성적표는 두 숫자입니다. 손해율은 받은 보험료 중 얼마가 보험금으로 나갔는가이고, 합산비율은 거기에 사업비까지 더해 100% 를 넘는지 보는 것입니다. 합산비율이 100% 를 넘으면 보험 영업 자체로는 손해라는 뜻입니다. 경영진이 매달 보는 숫자이고, 요율 인상·인수 기준 강화·판매 중단이 이 숫자에서 결정됩니다.

분모가 경과보험료라는 것이 중요합니다. 1년치 보험료를 받았어도 이번 분기에 번 것은 그중 3개월치뿐입니다. 분자는 발생손해액이고, 이미 지급한 것뿐 아니라 접수됐지만 아직 심사 중인 건의 추산액도 들어갑니다. 지급액만 세면 손해율이 실제보다 좋아 보이고, 그 착시가 다음 분기에 터집니다.

사기 탐지는 손해율 관리의 다른 얼굴입니다. 가입하자마자 청구가 들어오는 계약, 유독 한 병원에서 큰 금액이 반복되는 청구, 서로 다른 계약인데 같은 계좌로 돈이 나가는 청구 — 하나하나는 우연일 수 있지만 패턴은 조사 대상입니다. 룰은 판단이 아니라 조사 의뢰의 근거를 만드는 것이고, 최종 판단은 조사 조직(SIU)이 합니다.

이 실습의 규칙

• 분기는 2026Q1(1~3월)·2026Q2(4~6월). 경과보험료는 분기 첫날에 유효한 계약(start_date 가 분기 첫날 이하)의 annual_premium ÷ 4 합계이고 원 미만 버림 없이 정수 나눗셈 몫을 씁니다(실습 단순화).
• 발생손해액 = 사고일이 그 분기인 청구 중 DENIED 를 뺀 것의 paid_amount + reserve_amount 합.
• 손해율(%) = 발생손해액 ÷ 경과보험료 × 100, 사업비율(%) = 사업비 ÷ 경과보험료 × 100, 합산비율 = 둘의 합. 전부 소수 첫째 자리까지.
• 계약 직후 청구 = 사고일이 start_date 로부터 90일 미만. 병원 집중 = 청구 4건 이상이면서 평균 지급액이 전체 PAID 평균의 2배 초과. 수취 계좌 공유 = 같은 payee_account 로 서로 다른 계약 3건 이상.

단계

1. 오른쪽 예시의 생성기를 /root/ins/make_claims.py 로 저장하고 python3 make_claims.py 로 실행하세요. claims.db 에 계약 63건, 청구 82건, 사업비 6행이 들어갑니다.
2. 상품·분기별 경과보험료를 /root/ins/earned.csv 에 product,quarter,policies,earned_premium 머리글로 6줄 적으세요.
3. 상품·분기별 손해율을 /root/ins/loss_ratio.csv 에 product,quarter,earned,incurred,loss_ratio_pct 머리글로 적으세요.
4. 합산비율을 /root/ins/combined.csv 에 product,quarter,loss_ratio_pct,expense_ratio_pct,combined_pct 머리글로 적고, /root/ins/combined.txt 에 worst_product=, worst_quarter=, over_100_count= 세 줄을 적으세요.
5. 계약 직후 청구를 /root/ins/early_claims.csv 에 claim_no,policy_no,days_since_start,paid_amount 머리글로 적으세요.
6. 병원 집중을 /root/ins/hospital_flag.csv 에 hospital_id,claims,avg_amount,ratio 머리글로 적으세요. ratio 는 전체 평균 대비 배수(소수 둘째 자리)입니다.
7. 수취 계좌 공유를 /root/ins/payee_flag.csv 에 payee_account,policies,claims,total_paid 머리글로 적고, 세 규칙 중 하나라도 걸린 청구를 /root/ins/siu_referral.csv 에 claim_no,reasons 머리글로 적으세요. reasons 는 EARLY·HOSPITAL·PAYEE 를 알파벳순으로 + 로 잇습니다.
8. /root/ins/loss_report.md 에 ## 손해율과 합산비율, ## 이상 징후, ## 조사 의뢰, ## 한계 네 절로 보고서를 쓰세요.

참고

• 분기는 CASE WHEN substr(accident_date, 6, 2) <= '03' THEN '2026Q1' ELSE '2026Q2' END 로 나눌 수 있습니다.
• 비율은 ROUND(x * 100.0 / y, 1) 처럼 실수 나눗셈으로 하세요. 정수끼리 나누면 0 이 됩니다.
• 흔한 실수 1: 손해율 분자에 OPEN 건의 추산액을 빼는 것. 아직 안 나간 돈도 발생손해입니다.
• 흔한 실수 2: 2026-02-15 가입 계약을 1분기 경과보험료에 넣는 것. 분기 첫날에는 없던 계약입니다.
• 흔한 실수 3: 병원 평균을 PAID 가 아닌 전체 청구로 내는 것. 부지급·미결 건은 지급액이 0 이라 평균을 끌어내립니다.

단계 8개

1. 계약·청구 데이터 만들기
2. 경과보험료 계산하기
3. 발생손해액과 손해율 계산하기
4. 사업비를 더해 합산비율 보기
5. 가입 직후 청구 찾기
6. 특정 병원에 몰린 고액 청구 찾기
7. 수취 계좌 공유와 조사 의뢰 목록 만들기
8. 손해율·이상 청구 보고서 쓰기